姓  名

性别

出生年月

出生地

身份证号码

家庭出身

民族

政治面貌

所在单位

院系、专业或工作岗位

联系

电话

主要经历 （高中起）

起止年月

学习或工作单位，专业 、职务或职称

家庭成员及主要社会关系

姓 名

关  系

工 作 单 位

职务

政治面貌

直系亲属、主要社会关系有无重大问题？

受过何种奖励或处分

本人历史上有无问题？是否经过审查？结论如何？

个人自述：

考生所在单位（院系）鉴定意见：（包括政治态度、思想表现、道德品质、遵纪守法、工作学习态度等）：

 单位政工或人事负责人签字：              单位加盖公章 

                                                          年    月     日

招生单位政审意见：

                负责人签字：            公章     

                                                    年    月     日