考生姓名

性别

出生年月

政治

面貌

所在学校或单位

政治

思想

表现

受过何种奖励或处分

是否参加法轮功或其它邪教组织？

考生所在学校（单位）填表人签名：

院系党总支或学生处（盖章）

                                                            年    月   日

研究生部

审核意见

盖章

                                                年   月    日

备  注