西南技术物理研究所(209所)

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复试人员健康状况信息登记卡

复试人员健康状况信息登记卡

 

姓名____性别___年龄____联系电话___________

居住地址:______区(市)县______街道______社区______栋______层______房间号

1.您是否有以下症状,请在相应的“□”中划“√”。

□发热(≥37.3) □咳嗽  □嗓子痛(咽痛)

□胸闷

□呼吸困难       □恶心呕吐     □腹泻

□其他症状:____________

□无上述症状

2.是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例?

□是  □否

3. 今年是否在国内、国外旅游?

□是  □否 若选择“是”,旅游地点:________________,

旅游时间:____________________

4.是否为境外返回人员

□是  □否

 

我已阅读本申请卡所列事项,并确认以上申报内容准确真实,如有隐瞒,愿承担相应的法律责任。

签名__________日期__________