姓 名
性 别
出生年月
联系电话
政治面貌
学习单位
现实表现情况
(包括政治态度、思想表现、道德品质、遵纪守法、诚实守信等方面)
奖惩情况
单位意见
负责人签名:
公章(档案或所在单位人事或政工部门公章)
年 月 日