姓名

出生日期

       年     月     日

照

片

半年内一寸

免冠正面照片

性别

政治面貌

民族

身份证号

本人通讯地址

及邮政编码

联 系 电 话

E-mail地址

所在学校、院系

本科专业

（全称）

本科录取类别

入学年月

年     月

毕业年月

年     月

外语语种

等级水平（成绩）

申请项目

申请接收学校

申请学科专业、代码

导  师   姓   名

              （此项也可不填，由接收学校组织师生互选）

何时获得

何种奖励

获  奖  名  称

排  名

年  月

参加科研工作、社会实践活动情况：

发表论文或其它研究成果情况：

申请人所学专业的同年级总人数为     人，

该申请人三学年总评成绩在本专业年级排名为第    名。

申请人所在院系及学校的推荐意见：

院系负责人签字：                          

所在学校教务部门负责人签名: ________________      学校教务部门公章：

                                                               年    月    日

研究生部

意  见

主管主任签字：

              年    月    日